Immunoloog Lieke Sanders: ‘Je weet niet wat je niet ziet.’
25 mei 2010
Hoewel vaccins moeilijk behandelbare infectieziekten grotendeels uit ons dagelijkse leven hebben gebannen, neemt de maatschappelijke weerstand toe. ‘Het Rijksvaccinatie programma is slachtoffer van zijn eigen succes’, stelt prof. dr. Lieke Sanders. Het mag van haar wel wat minder behoudend.
Volgens het Rijksvaccinatieprogramma moeten kinderen in de eerste anderhalf jaar van hun leven vijf keer ingeënt worden. Dat vergt nogal wat van ouders. U hebt laten zien dat niet alle prikken even nodig zijn. Moet het programma op de helling?
Een baby wordt gevaccineerd. Foto: Wellcome Photo Library, Wellcome Images
‘Ik denk dat we kinderen voor diverse ziekten minder vaak zouden kunnen vaccineren. Neem pneumokokken – die kunnen bij kinderen hersenvliesontsteking, longontsteking en middenoorontsteking veroorzaken. Vaccinatie van jonge kinderen tegen pneumokokken met drie prikken is net zo effectief als met vier, zoals we vorig jaar in het wetenschappelijke tijdschrift JAMA hebben aangetoond. In de Scandinavische landen vaccineren ze nog maar drie keer tegen pneumokokken en ook daar boeken ze goede resultaten mee. Het maatschappelijk belang is duidelijk: elke prik minder scheelt een hoop voor ouders en kinderen. Bovendien kost één landelijke pneumokokkenvaccinatie bij baby’s jaarlijks zo’n acht tot tien miljoen euro.’
Waarom wordt het vaccinatieprogramma dan niet herzien?
‘Nederland is erg behoudend als het gaat om het traditionele vaccinatieprogramma tegen DKTP, hib en pneumokokken met vier keer prikken op twee, drie, vier en elf maanden. Terwijl het makkelijker is om de frequentie van prikken te verminderen of het tijdstip te veranderen, dan om de samenstelling van het vaccin te wijzigen. Sleutelen aan de samenstelling kan namelijk de werkzaamheid beïnvloeden, je kunt niet zomaar een ingrediënt eruit halen. Historisch gezien draait het vaccinatieprogramma om het jong opwekken van voldoende antistoffen tegen bacteriën en virussen, want de kleinste kinderen zijn het kwetsbaarst. Daarom prikken we meerdere keren op heel jonge leeftijd – en relatief vaak. Ik denk dat Nederland wel wat progressiever mag zijn. We kunnen voor diverse vaccinaties best toe naar minder prikken op latere leeftijd. Medisch gezien kan dat ook, omdat de infectieziekten nu een stuk minder vaak voorkomen dankzij een goede dekking van de vaccinatie bij kinderen.’
De mens profiteert ook van het samenleven met bacteriën. Kunnen we ‘straffeloos’ soorten verwijderen waar we af en toe last van hebben?
Het virus dat rode hond veroorzaakt. Foto: Medical Art Service, Munich, Wellcome Images
‘Het lijkt erop dat je meningokokken C en de bacterie Haemophilus influenzae type b inderdaad rustig kunt wegvaccineren. Maar we moeten wel opletten wat er gebeurt als ze op een gegeven moment toch weer ergens opduiken. Voor pneumokokken zou dat wel eens anders kunnen zijn. Pneumokokken zijn gewone bewoners van de keel bij jonge kinderen. Sinds kort weten we dat het uitroeien van bepaalde typen pneumokokken er direct toe kan leiden dat andere typen pneumokokken hun plaats weer innemen en dat vaccineren tegen pneumokokken ook effect kan hebben op andere bacteriesoorten, zoals stafylokokken. Dat is dus iets anders dan het lichaam wapenen tegen een ziekteverwekker van buiten, zoals mazelen of rode hond. Via het pneumokokkenvaccin verdrijven we bacteriën die een rol hebben in het ecosysteem van bacteriën in de neus-keelholte en we moeten goed opletten of hun plek niet wordt ingenomen door bacteriën die misschien ook schadelijk zijn.’
Kunt u een voorbeeld geven?
‘Bij peuters die regelmatig een oorontsteking hadden, zagen we dat vaccineren inderdaad beschermt tegen die oorontstekingen die veroorzaakt worden door de zeven typen pneumokokken uit het vaccin. Maar tegen de verwachting in leidde het vaccin niet tot een daling van het totaal aantal oorontstekingen; er was eerder sprake van een toename, maar dan veroorzaakt door andere typen pneumokokken. Dit betekent dat we misschien wel af moeten van de klassieke vaccins tegen pneumokokken, die bedoeld zijn om bacteriën uit te roeien. Wellicht moeten we toe naar slimmere vaccins, die pneumokokken bijvoorbeeld op hun plaats houden. Idealiter zou een vaccin de pneumokok zo “handicappen” dat de bacterie in de neus-keelholte blijft en niet verhuist naar het middenoor, de longen of het bloed waar ze een ontsteking veroorzaakt.’
We sleutelen eigenlijk aan een systeem dat we niet volledig snappen.
‘Inderdaad, we proberen nu de verschuivingen in het ecosysteem beter te begrijpen. We zijn er door toeval achter gekomen – een analist had ongevraagd een bepaling gedaan – dat na pneumokokkenvaccinatie stafylokokken bij een middenoorontsteking bijvoorbeeld duidelijk toenemen. Die toevalsbevinding heeft ons de ogen geopend: je weet niet wat je niet ziet. Via moderne technieken brengen we nu de complete variatie aan bacteriën in de keelholte voor en na vaccinatie in kaart. We willen zien wat er gebeurt. Uiteindelijk willen we voorspellen welke bacteriën na vaccinatie opengevallen plaatsen innemen. Als het gunstige effect van vaccineren teniet wordt gedaan door andere bacteriën, moeten we ons herbezinnen op dat vaccin. Dat is een uniek traject, wij kennen niemand die hier ook op deze manier mee bezig is.’
Vaccins zijn een van de triomfen van de geneeskunde. Ze hebben moeilijk behandelbare infectieziekten uit ons dagelijkse leven gedrukt. Hoe rijmt u dat met het recente publieke wantrouwen?
Huiduitslag door de mazelen. Foto: Wellcome Library, Londen.
‘De traditionele, religieus gemotiveerde weerstand tegen vaccineren is minder geworden. Steeds meer gereformeerden uit de bible belt laten kun kinderen toch inenten. Kennelijk zijn ze er anders over gaan denken, misschien is het hele kerkse denken afgenomen. Mensen met een antroposofische levensvisie zijn ook bekende tegenstanders van vaccineren. Zij menen dat het beter is de natuur haar gang te laten gaan en dat het voor de weerstand van kinderen beter zou zijn kinderziekten gewoon door te maken. Ik weet niet of die ouders beseffen dat dat een luxepositie is. In Nederland kunnen ze zich dat vooral veroorloven omdat andere ouders hun kinderen wel laten vaccineren. Als de kinderen van de buurvrouw ingeënt zijn, zijn jouw kinderen ook deels beschermd. Dat heet herd immunity. Als een groot deel van de kudde niet vatbaar is voor een bepaalde ziekteverwekker, krijgt de ziekte geen voet aan de grond en zijn ook niet-gevaccineerden beschermd.
Buiten deze twee traditionele groepen is er inderdaad sprake van een toenemende maatschappelijke weerstand tegen vaccineren. Ik denk dat het Rijksvaccinatieprogramma slachtoffer is van zijn eigen succes. De gevolgen van mazelen en rode hond zijn praktisch onzichtbaar geworden en polio is letterlijk uit het straatbeeld verdwenen. Mensen zien de noodzaak van vaccineren niet meer, maar ze merken wel dat hun kind soms enkele dagen ziek wordt van de prik. Ze maken zich daarom meer zorgen over de bijwerkingen dan over het risico dat hun kind ziek wordt.’
Maar zijn alle vaccinaties even hard nodig? Denk aan de omstreden vaccinatie van alle meisjes van twaalf tegen hpv, het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. In feite beschermt het vaccin maar tegen een aantal stammen van dat virus en daar komt bij dat de effectiviteit van het vaccin op lange termijn onbewezen is, baarmoederhalskanker vrij zeldzaam is en er al een goedlopend bevolkingsonderzoek bestaat. ‘De Gezondheidsraad heeft hier een zeer genuanceerd rapport over uitgebracht waarin al deze tegenargumenten gewogen zijn. Het is inderdaad zo dat het bevolkingsonderzoek in Nederland met uitstrijkjes heel goed werkt, maar het is wel een ingrijpend programma. Bij verdenking van baarmoederhalskanker moet een biopt genomen worden van de baarmoederhals, een vervelende ingreep. Dan komen onzekerheid en nieuwe controles. Dus ook al werkt het screeningsprogramma goed, erg veel vrouwen zijn er wel intensief mee bezig. Het voorkomt sterfte, maar het is een hoop gedoe. En juist vrouwen met een hoog risico laten zich vaak niet screenen. Het is daarom beter om te voorkomen dat vrouwen door gevaarlijke hpv-stammen besmet worden. Vaccinatie is daarvoor de beste mogelijkheid. Door de hpv-vaccinatie hopen we op de lange termijn veel minder afhankelijk te worden van de screening. Maar omdat de screening in Nederland zo goed georganiseerd is, is het rendement van de vaccinatie hier wel lager dan in landen waar de screening minder goed of niet georganiseerd is.’
Video over het HPV vaccin
Maar hoe verklaart u het publieke wantrouwen tegen juist deze vaccinatie? ‘Er is niet goed genoeg ingeschat hoe de maatschappelijke discussie zich zou ontvouwen. Je kunt tegenwoordig niet meer volstaan met een brief naar de ouders waarin je oproept mee te doen aan een programma. Mensen willen zelf kunnen beslissen op basis van informatie die ze deels ook zelf verzamelen. Je kunt ze daarom niet meer benaderen met een eenvoudige oproep, ze verwachten een uitgebreid informatiepakket. En internet is een zeer belangrijke informatiebron, dus daar moet je als instantie goed te vinden zijn. Bij de hpv-campagne in 2008 was de informatievoorziening op internet door het RIVM veel te weinig zichtbaar. Als je bij het begin van de campagne ging surfen, zag je eerst allerlei vreselijke berichten met links naar horrorverhalen voordat de serieuze en betrouwbare bronnen in beeld kwamen. Als mensen dan toch al twijfelen over het nut van een vaccinatie, is de beslissing snel gemaakt. Ter vergelijking: in andere landen zoals België, Duitsland en Groot-Brittannië is de invoering van de hpv-vaccinatie wel goed verlopen. Ik denk dat we het belang van de hpv-vaccinatie onvoldoende voor het voetlicht hebben gebracht.’
Over horrorverhalen gesproken: volgens doemdenkers zou de Mexicaanse griep een pandemie worden met miljoenen doden. De dreiging is als een nachtkaars uitgegaan. We hebben ons druk gemaakt om niks en ons voor niks laten vaccineren. ‘In de Gezondheidsraad is hier natuurlijk uitgebreid over gediscussieerd. Je start vanuit een positie met louter vragen, later is alles duidelijk en makkelijk. De grote vraag vanaf het begin was inderdaad: hoe erg wordt het? Het is een nieuwe variant van de griep waartegen in de bevolking nauwelijks weerstand bestaat en de eerste berichten uit Mexico waren alarmerend. Bovendien zijn bij elke nieuwe griepepidemie de meeste slachtoffers kinderen en jongeren van de onder de veertien. En mogelijk zouden we te maken krijgen met veel zieken en met uitval van veel beroepskrachten. Genoeg redenen om niet lichtvaardig met deze nieuwe griep om te gaan. Voor het vaccinatieprogramma van de nieuwe griep hebben we bij de risicogroepen, waaronder kinderen tussen 0 en 4 jaar, een opkomst van ruim zestig procent gezien. Dat is een goede zaak, want we hebben het virus voorlopig onder ons en het kan nog steeds veranderen. Het zou zo kunnen muteren dat het zich verplaatst naar de lagere luchtwegen en meer longontstekingen veroorzaakt. De eerste dreiging van de Mexicaanse griep mag voorbij zijn, het virus is nog niet weg.’
Infectieziekten bij mens en dier lijken de laatste jaren op te rukken. Denk aan monden klauwzeer, varkenspest, SARS, Mexicaanse griep, Q-koorts… Zouden besmettelijke ziekten niet al lang tot het verleden moeten behoren? ‘Tja, dat was inderdaad de optimistische gedachte na de uitvinding van penicilline en andere antibiotica. Maar sinds de jaren tachtig, toen hiv op het toneel verscheen, zijn we hier anders over gaan denken. Antibioticaresistentie nam alarmerend toe, maar zelfs met antibiotica leidt een infectie als hersenvliesontsteking toch vaak tot grote schade. Het is dus beter door vaccins te voorkomen dat mensen ziek worden. Hét succesverhaal van vaccins is pokken. Door een wereldwijde inentingscampagne is dat virus vrijwel van de aardbodem verdwenen, op een paar voorraden in extreem beveiligde laboratoria na. Maar we konden pokken uitroeien omdat het virus alleen in mensen voorkomt. Voor andere infectieziekten gaat dat niet lukken. Veel infectieziekten zijn zoönosen, ziekten die van dier op mens overgaan. Dat maakt de uitroeiing ervan praktisch onmogelijk. Nieuwe varianten van het griepvirus, verantwoordelijk voor de jaarlijkse griepgolf, ontstaan in Azië bijvoorbeeld door het praktisch samenwonen van mensen, varkens en pluimvee. Nieuwe ziekten zullen blijven komen. Globalisering draagt daar sterk aan bij. Mensen zijn mobieler dan ooit, uitwisseling van ziekten tussen landen en continenten gebeurt in luttele dagen. Ook de bio-industrie speelt een rol door de hoge concentratie van dieren en het intensieve contact tussen mens en dier. Zeker in dichtbevolkte gebieden zoals Nederland heeft een uitbraak dan snel ernstige gevolgen, dat zien we nu met de Q-koorts. Ik vind het dan ook een zeer logische ontwikkeling dat artsen en dierenartsen samenwerken onder de vlag van OneHealth. Infectieziekten zijn geen puur medisch probleem.’
Kinderarts en hoogleraar immunologie Lieke Sanders is hoofd van de afdeling Klinische Immunologie van het WKZ/UMC Utrecht. Verder is ze onder meer lid van de Gezondheidsraad, de Raad voor Wetenschapsverkenning van de KNAW en heeft ze vijf jaar in de Raad van Advies van het Nederlands Vaccin Instituut gezeten. Lieke Sanders is getrouwd en heeft twee dochters van 17 en 19 jaar. In haar vrije tijd leest ze, vooral geschiedenis en biografieën, en bezoekt ze graag boekwinkels, steden en kunstexposities.
Auteur: Rinze Benedictus
Het originele artikel verscheen eerder in Uniek (nummer 2, 2010) het magazine van het UMC Utrecht.
0900-6655566 25 cent per minuut ma. en do. 10:00 tot 15:00 uur
Vaccineren bij kinderen
