Meer levers, minder leverziekten

5 augustus 2010

In zijn oratie In en om de lever legt hepatoloog (‘leverarts’) Bart van Hoek twee uitdagingen neer voor een nieuw kabinet: de gehele bevolking inenten tegen hepatitis B; en iedereen orgaandonor laten zijn, behalve wie aangeeft dat echt niet te willen. “Eigenlijk komt dat neer op het verminderen van de noodzaak tot levertransplantaties, én het vergroten van het aanbod van donorlevers.”

Hepatitis B vaccinatie

“Het is ondubbelzinnig aangetoond dat hepatitis B-vaccinatie werkt, en universele invoering werd al in 1992 door de Wereldgezondheidsorganisatie bepleit. Toch behoort Nederland tot de laatste drie landen van Europa waar men uitsluitend mikt op vaccinatie van risicogroepen”, verzucht prof. Bart van Hoek. “Drie procent van de nieuwe Nederlanders komt naar dit land met een hepatitis B-virus. Volwassenen weten zo’n infectie vaak wel te overwinnen, maar bij kleine kinderen wordt de infectie meestal chronisch en kan die tot levercirrose en levercelkanker leiden. Daarom heeft de Gezondheidsraad onlangs weer geadviseerd dit vaccin in het vaccinatieprogramma op te nemen. Op termijn zeer kosteneffectief.”

Ook de actieve opsporing van infecties kan volgens Van Hoek beter. “Hepatitis B- en C-besmettingen worden nog steeds vaak pas ontdekt als er al sprake is van levercirrosecomplicaties. We geven er cursussen over, maar desondanks zijn huisartsen er onvoldoende van doordrongen dat het belangrijk is om bij bepaalde risicogroepen hepatitis B en C te bepalen.”

Verkeersveiligheid

Levertransplantatie. Foto: Wellcome Images

Er zijn natuurlijk méér oorzaken van leverziekten. Zo kan de afweer zich tegen de eigen levercellen richten. Van Hoek: “Auto-immuunhepatitis behandelen we sinds de jaren zeventig met afweer- en ontstekingsremmers. Enkele maanden geleden hebben we een landelijke werkgroep opgericht om de ziekte beter te begrijpen en deze behandeling verder te verfijnen.” Ook overmatig alcoholgebruik en andere toxische stoffen (waaronder geneesmiddelen) kunnen de lever aantasten. Uiteindelijk ontstaat verlittekening (cirrose), wat gepaard gaat met verslechtering van de kwaliteit van leven. Men moet dan aan levertransplantatie gaan denken.

“Grotere verkeersveiligheid heeft het aantal gewone donoren - mensen die hersendood zijn - fors omlaag gebracht. Helaas overlijdt zo’n 15 procent van de patiënten vanwege de schaarste aan transplanteerbare levers. In landen als België en Oostenrijk is men donor, tenzij men aangeeft dat niet te willen. Daar zijn de wachtlijsten de helft van die in Nederland. De onaantastbaarheid van het lichaam staat voor mij voorop, maar ik vind het niet verkeerd als mensen een omgekeerde keuze maken. Reclamecampagnes sorteren namelijk nauwelijks effect. Mensen willen er gewoon niet over nadenken.”

Oude stadsgezichten
Van Hoek werd in 1956 geboren in Voorburg en verhuisde op zijn zevende naar Arnhem, waar zijn vader, een elektrotechnicus, directeur werd van de Samenwerkende ElektriciteitsBedrijven. “Een tijdje speelde het idee om naar de TU te gaan, maar in 5 Gym bedacht ik dat ik dokter wilde worden.” Hij ging in Groningen studeren, liep een tijdje mee bij Longzieken en Chirurgie en koos voor Interne Geneeskunde. In die tijd leerde hij daar en tijdens een wandeltrektocht in Noorwegen zijn vrouw kennen. Zij studeerde Spaans en kunstgeschiedenis. Van Hoek wijst op een foto waarin ze roeit in een skiff. “Een hartstochtelijk roeister. Sinds een paar jaar ben ik daar zelf ook weer fanatiek mee bezig. Vorige maand deden we mee met de <i>Head of the River</i> Amstel-race.”

Een lever. Foto: Miles Kelly Art Library, Wellcome Images

Van Hoek herinnert zich een drukke tijd. Hij specialiseerde zich in de lever, met onderzoeksstages in Londen en Mainz, en promoveerde in 1989 op het volgen in de tijd van chronische leverontstekingen door auto-immuunreacties. Vervolgens ging hij werken op de transplantatieafdeling van de Mayo Clinic in het Amerikaanse Rochester, waar zijn dochter werd geboren. “We kregen heimwee naar familie, vrienden en oude stadsgezichten. Toen vroeg de Rotterdamse chirurg Onno Terpstra me om samen met hem een derde levertransplantatiecentrum op te zetten.” Omdat de beslissing waar dat moest komen langer duurde dan gepland, rondde Van Hoek eerst in Maastricht zijn opleiding tot gastro-enteroloog af. “Ik heb me daar bekwaamd in endoscopie, iets dat ik overigens nog altijd veel doe. Toen in 1992 duidelijk werd dat het levertransplantatiecentrum in Leiden kwam ben ik naar het LUMC verhuisd.”

Kwetsbare bloedvaatjes
Aanvankelijk was het een vrij klein team. “Na een jaar waren we goed op elkaar ingespeeld en werden de resultaten steeds beter.” Van Hoek wijst op een grafiek in een net verschenen artikel. “We zitten nu boven het Europese gemiddelde, maar het kan nog beter. Er wordt nu in Nederland veel samengewerkt. We lossen knelpunten op in het Landelijk Overleg Levertransplantatie en laten binnen Eurotransplant één geluid horen.” Belangrijk is het zoeken naar alternatieven voor gewone donoren. Omdat ‘levende donaties’ (rechterleverkwabtransplantaties) tussen volwassen familieleden niet zonder risico voor de donor zijn wordt, als alternatief, in Nederland sinds 2001 met succes gewerkt met transplantatielevers van donoren ‘zonder hartslag’. Die donorlevers moeten aan strenge criteria voldoen - waardoor al een kwart afvalt - en worden bij voorkeur binnen tien uur na overlijden getransplanteerd.

Foto: Wellcome Images

“Wat we verder willen ontwikkelen is het mechanisch doorspoelen van afgekeurde levers. Als je dat bij 20°C doet kun je meten of zo’n lever nog functioneert en kun je deze met bepaalde stofjes - bijvoorbeeld remmers van enzymen betrokken bij de afbraak van bindweefsels - ‘oppeppen’. Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat zo’n oppepmethode met name schade aan galwegen vermindert. Op de langere termijn moet nu tien procent van de levertransplantatiepatiënten opnieuw een lever krijgen en dat moet omlaag. De galwegen zijn omgeven door een netwerk van kwetsbare bloedvaatjes en het lijkt erop dat het gunstig is als je levers onder hoge druk doorspoelt voor je ze transplanteert.”

Natuurlijke afweer
Het probleem van chronische afstoting is door betere herkenning en medicijnen vrijwel onder controle, maar die anti-afstotingsmiddelen geven nog veel bijwerkingen. “We willen voorkomen dat patiënten na tien jaar aan de nierdialyse moeten. Promovendus Pieter Langers onderzoekt samen met de apotheek hoe je medicijnschema’s tijdig kunt aanpassen, en je kunt ook laaggedoseerde combinaties geven van verschillende middelen.”

De belangrijkste bijwerking is verhoogde gevoeligheid voor infecties. Medicamenteuze onderdrukking van het zogeheten ‘adaptieve afweersysteem’ vergroot de rol van het complementsysteem. Dat ‘natuurlijke afweersysteem’ wordt geactiveerd door lectines - moleculen die worden aangemaakt in de lever. Onder normale omstandigheden is het minder belangrijk en daardoor hebben zich binnen de menselijke populatie minder goed functionerende lectinevarianten opgehoopt. Ontvangers van een lever met die varianten zijn veel gevoeliger voor infecties.

“Deze onderzoekslijn staat onder leiding van dr. Hein Vespaget en mij. We hebben inmiddels in een grote groep patiënten bevestigd dat post-transplantatieinfecties inderdaad samenhangen met het lectineprofiel. Infecties zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij transplantaties, dus het is zaak om van donoren te weten of er varianten in de lectines aanwezig zijn. Bert-Jan de Rooij heeft hiertoe een snelle detectiemethode ontwikkeld. De rol van de natuurlijke afweer bij levertransplantatie en leverziekten is een belangrijke onderzoekslijn in ons laboratorium geworden, waarbij we met andere afdelingen en centra samenwerken.”

terug naar boven

Meer over vaccineren

Naar overig nieuws

Auteur: Jan Hein van Dierendonck
Het originele artikel verscheen eerder in Cicero, het magazine van het LUMC te Leiden.

	0900-6655566 25 cent per minuut ma. en do. 10:00 tot 15:00 uur
	erfolijn@erfocentrum.nl