Uithongeren in het oog

Spannende dagen voor patiënten met natte maculadegeneratie, bij ouderen de voornaamste oorzaak van slechtziendheid. De eerste medicijnen uit een nieuwe, spectaculaire onderzoekslijn staan eraan te komen. In het AMC heet het nieuwe behandelen voorlopig ‘Macugen’, maar de echte klapper zit nog in de pijplijn. Of is hij al op de markt?

Natte maculadegeneratie
Echte klapper
Op zijn kop
Hype

Natte maculadegeneratie
Midden in de conversatie gaat de telefoon, wat bij een druk bezette oogarts geen verwondering mag wekken. Reinier Schlingemann spoedt zich naar zijn bureau, wisselt enkele woorden en verontschuldigt zich bij terugkeer. ‘Een collega uit Hilversum, of hij Avastin moet gaan geven. De zoveelste die erover belt.’

Voor de vanouds nogal bedaarde oogheelkunde zijn het opwindende tijden. Niet zozeer vanwege het nieuwe ziektekostenstelsel, als wel door de minstens zo baanbrekende ontwikkelingen rond natte maculadegeneratie, de voornaamste oorzaak van slechtziendheid bij ouderen.

Natte maculadegeneratie houdt kort gezegd in dat de scherpte uit het gezichtsveld verdwijnt, door de wildgroei van bloedvaatjes achter de gele vlek (macula) in het netvlies. ‘Je zou het kunnen zien als een goedbedoelde reactie op de slijtage van het netvlies, die verkeerd uitpakt’, zegt Schlingemann, verbonden aan de afdeling Oogheelkunde van het AMC.

‘Nieuwe vaatgroei maakt altijd deel uit van de wapens die het lichaam bij wondheling in stelling brengt. Maar op een gegeven moment hoort de groei te stoppen, en bij natte maculadegeneratie gebeurt dat niet.’

Weinig aan te doen
Voor oogartsen valt er aan deze vorm van progressieve slechtziendheid weinig te sleutelen. Niet meer dan één op de drie patiënten komt in aanmerking voor fotodynamische therapie, de enige beschikbare behandeling.

En al te hoge verwachtingen moet zo’n patiënt daar niet van hebben. ‘Verbetering zien we bijna nooit. Een enkele keer stopt de achteruitgang, maar in de meeste gevallen wordt hij alleen afgeremd’, aldus Schlingemann.

Er zijn echter grote veranderingen op til. In het kankeronderzoek wordt al een tijdje geëxperimenteerd met het ‘uithongeren’ van tumoren door de vaatgroei te blokkeren.

De onderzoekslijn pakt zo veelbelovend uit, dat collega-onderzoekers in de oogheelkunde het principe hebben geleend om de behandeling van natte maculadegeneratie een revolutionaire wending te kunnen geven.

En zonder overdrijving kan worden gesteld dat de beoogde revolutie momenteel volop gaande is - compleet met de bijbehorende verwarring, onbevestigde berichten en regelrecht anarchistische tendenzen.

terug naar boven

Echte klapper
Onder de naam Macugen moet de allereerste vrucht van het oogheelkundig uithongeronderzoek dezer dagen op de Nederlandse markt verschijnen. Voor Schlingemann is de lancering een extra heuglijk feit, omdat zijn onderzoeksteam intensief heeft deelgenomen aan het basale onderzoek naar groeifactor VEGF dat eraan ten grondslag ligt.

‘VEGF is een van de eiwitten die door beschadigde cellen wordt aangemaakt om de bloedvatvorming te stimuleren’, legt de onderzoeker uit. ‘En Macugen bestaat uit stukjes RNA die zich heel sterk aan dat VEGF binden. Door die omarming kan het zijn werk niet meer doen.’

Meer over gentherapie

Om de maculadegeneratie tot staan te brengen, moet Macugen om de zes weken in het oog worden gespoten. Erg belastend zijn de inspuitingen niet, en het grote voordeel boven fotodynamische therapie is dat Macugen bij alle patiënten kan worden toegepast.

Eigenlijk kleeft er maar één minpuntje aan. Qua werkzaamheid doet Macugen het, voorzover nu bekend, maar weinig beter dan fotodynamische therapie. Schlingemann: ‘Na een flink aantal behandelsessies stopt het weliswaar de achteruitgang, maar tegen die tijd zijn veel patiënten er alweer een stuk slechter aan toe.’

Tel uit je winst. Maar niet getreurd, want het tweede, naar verluid veel effectievere uithongermedicijn Lucentis zit al behoorlijk ver in de pijplijn. In de VS wordt de goedkeuring van Lucentis ‘medio 2006’ verwacht.

Voor producent Genentech staat als een paal boven water dat Macugen dan het nakijken heeft, en hij is niet de enige die er zo over denkt. ‘Alles wijst erop dat Lucentis de echte klapper wordt’, stelt Schlingemann. ‘Het stopt niet alleen de degeneratie, maar bijna de helft van de patiënten gaat er ook beter door zien. Eén op de drie zelfs tweemaal zo goed of nog meer.’

terug naar boven

Op zijn kop
Lucentis, gemaakt van gehumaniseerde antistof uit muizenbloed, is een afgeleide van het eveneens door Genentech geproduceerde anti-tumormiddel Avastin.

Voor oogheelkundig gebruik heeft de producent Avastin bewerkt tot een stofje met ‘gestripte’ moleculen, zogenoemde fab-fragmenten. De moleculen zijn daarmee nog even werkzaam, maar net klein genoeg om zich door het netvlies te kunnen wurmen.

Onduidelijkheid is er hoogstens nog over de behandelfrequentie. Schlingemann: ‘Bij vierwekelijkse inspuitingen staat de remkracht buiten kijf, maar misschien kun je na een paar maanden wel volstaan met minder frequente onderhoudsdoses. Vanaf januari doet het AMC mee aan een internationale studie om daar uitsluitsel over te krijgen.’

Dat Lucentis straks ook in het AMC het stokje van Macugen gaat overnemen, tot voor kort was er niemand die eraan twijfelde. Maar in de lente van 2005 diende zich op hetzelfde veld volstrekt onverwacht nóg een speler aan. De naam? Avastin.

Oogartsen in de VS bleken het anti-tumormiddel geheel tegen de regels in te gebruiken bij natte maculadegeneratie, en sindsdien staat het vakgebied op zijn kop. Want hoe groot de moleculen ook mogen zijn, inmiddels suggereren talloze casestudies dat Avastin in effectiviteit niet voor Lucentis onderdoet.

Bovendien is het oneindig veel goedkoper dan zowel Lucentis als Macugen: ongeveer 45 dollar voor een jaar lang behandelen, waar Macugen jaarlijks toch gauw 9000 dollar doet.

terug naar boven

Hype
‘Het is een echte hype’, verzucht Schlingemann. ‘Wereldwijd schijnen er al tweeduizend patiënten met Avastin te worden behandeld. En in Nederland wordt de druk ook steeds groter.’

Wat we daarvan moeten denken? Hij aarzelt. ‘Enerzijds is zulk off-label gebruik per definitie geen evidence based medicine, en degelijk onderzoek naar Avastin bij maculadegeneratie is domweg nog niet gedaan.’

Dat Genentech zelf niet ingaat op de steeds luider klinkende roep om oogtrials met het middel, valt de producent bezwaarlijk aan te rekenen. De omzet van Lucentis was geschat op gauw een miljard dollar per jaar en de ontwikkelingskosten zullen ook wel in de miljarden lopen. ‘Dat geld laten ze zich natuurlijk niet zomaar door de neus boren.’

Anderzijds moet Schlingemann erkennen dat er voor het off-label gebruik van Avastin sterke argumenten bestaan. ‘De afgelopen maanden zijn er een paar kleine klinische onderzoeken gepubliceerd, die het beeld uit de casestudies bevestigen. De kans op schade is waarschijnlijk gering, daar zijn de gebruikte hoeveelheden veel te klein voor. Hoe je het ook wendt of keert, veel spreekt in het voordeel van Avastin.’

Zijn eigen afdeling Oogheelkunde heeft vergaande plannen om het middel beperkt toe te passen bij anderszins onbehandelbare patiënten. Onder strikt gecontroleerde omstandigheden, dat spreekt. En om heel eerlijk te zijn: het zou Schlingemann niet verbazen als juist de gewraakte nieuwkomer de race straks gaat winnen.

‘Niet zozeer in de VS, daar verdampt de hype zodra Lucentis op de markt komt’, voorspelt hij. ‘Als zo’n oogarts dan toch een off-label medicijn blijft toepassen, hoeft er maar iets mis te gaan of hij hangt. Nee, ik denk meer aan Nederland. Reken maar dat de verzekeraars op het vinkentouw zitten. Als Avastin echt net zo’n grote knaller is als Lucentis, maar dan tweehonderd keer goedkoper, moet ik nog zien hoe zwaar de gangbare veiligheidseisen wegen.’

Het originele artikel verscheen eerder in AMC, het magazine van het AMC te Amsterdam.

Laatst bijgewerkt op januari 2006

	0900-6655566 25 cent per minuut ma. en do. 10:00 tot 15:00 uur
	erfolijn@erfocentrum.nl